孩子生病了,家长会非常着急,迫切的想知道自己能做些什么来帮孩子。1、防范风险是重中之重孩子病了,就诊后医生如果发现有风险比如自伤自杀或攻击他人的风险,会向患者和家属交代。有些家长可能会认为自己的孩子不会做那样的事情。这是没有考虑疾病的因素。再坚强的人得了抑郁症,也有可能会想结束生命;再文明的孩子在幻听的支配下也有可能攻击他人。我经常对家长说“您了解您的孩子,却不了解疾病”。这些情况一旦出现可能就是无可挽回的。家长如果发现在家看护有困难,需要考虑住院。2、守住原则孩子生病了,家长不希望孩子再“受刺激”,在许多事情上都会顺着孩子,这个无可厚非。但这个“顺”,需要有原则。当孩子的要求会让其处于风险之中或可能造成明显伤害时,家长就必须要守住原则。例如,孩子的病情已经需要药物干预,否则很可能恶化并出现风险,孩子却不想服药;或孩子的病情已经需要住院,孩子却不愿住院。孩子的要求明显的越界时,家长也需要守住原则。比如孩子说妈妈必须辞职我才能好。无原则的“顺”对孩子是不利的。3、倾听、接纳、努力去理解孩子孩子生病了,最需要的是亲近的人的情感支持。家长的倾听会让孩子感觉到被关注和尊重,这样的倾听需要耐心,全神贯注,用耳朵更要用心,听完后可以讨论,但不要辩驳或指正。接纳孩子的感受,包括孩子的抑郁感受、幻觉……这会让孩子感到自己的全部都被接纳了,孩子会感到安全。接纳意味着容许它在那儿,而并不是你要认同他的症状。以幻听为例,接纳意味着能平静的接受他有幻听这个症状,他确实能听见这个别人听不到的声音,这并不意味着要认同他听到的声音是现实存在的,更不建议一听见其谈及幻听就焦虑不已。努力站在孩子的角度去理解孩子。要完全的理解孩子也许有困难,例如一位家长对于青春期女儿表述的一些想法和感受感到难以完全理解,觉得很沮丧。但其实努力理解的姿态本身已经非常具有支持性了。总之,孩子生病了,家长在治疗过程中的作用至关重要,是医患联盟的重要部分。以上提供了方向性的建议,具体还可与医生和孩子进一步讨论,以更好的在联盟中发挥作用。本文系程章医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
门诊遇到一位首发的精神病性障碍的患者,给予药物治疗后第一个月病情有所控制,第二个月没有任何原因病情恶化,患者没有疾病自知力,又认为药物有很多不良反应,不愿意服用。这让我考虑到该患者很有可能存在治疗不依从的情况。家属报告:患者都是自己在房间吃药,家属并未看护患者服药。我建议家属回家看护患者服药一段时间,如在看护服药的基础上,患者症状仍无好转,再考虑换药。但家属坚持要换药,说是相信自己的孩子是诚实的,不会撒谎;说如果要看护孩子服药,孩子就会说“你们不信任我”。我反复向家属解释,家属也仍然不愿回去看护患者服药。这让我感到有些无奈,也想到很多门诊患者和家属都会遇到这一困境,因此写下此文,希望对遇到这种困境的家属和患者会有帮助,以便患者、家属和医生能形成更好的治疗联盟共同应对疾病。 一、依从性不好是首发精神病性障碍患者治疗的主要挑战 已经有大量的研究发现,首发精神病性障碍患者大多能通过药物治疗获得良好的疗效,其主要的挑战在于治疗依从性。也就是说大多数情况下,不是药治不好病,而是患者没有好好服药。也已经有研究显示,患者实际对于药物治疗的依从情况低于患者报告的依从情况及医生认为患者的依从情况。也就是说,患者说他好好吃药了,或医生认为他诊治的患者好好吃药了,但实际上,患者并没有完全遵照医嘱服药。 二、患者依从性不好有时具有很强的隐蔽性 在病房工作期间,常常遇到以下两种情况:1)复发的患者很多都是因为没有好好吃药,家属也往往都没有发现,直到患者复发了,才知道患者原来没有好好吃药;2)患者在住院期间怎么治都不好,最后发现患者把吃的药都吐了,重点看护该患者服药后,患者才逐渐好起来。以上两种情况都让我深深体会到患者服药的依从性不好常常具有很强的隐蔽性,往往不光是家属,就连医护人员也都特别不容易发现。 我印象比较深的是一位出院的患者门诊随诊的情况。该患者出院时症状已经消失了。出院一段时间后病情却出现波动,又出现了非常明显的症状。家属报告:没有任何原因。这让我考虑患者可能存在服药不依从的情况。我跟患者和家属沟通了这种可能性,家属表示患者是个非常诚实的人,不会撒谎的,既然说了吃了药就肯定是吃了,而且每次患者吃药都是当着家属吃的。考虑到该患者此前该药物治疗效果好,且没有明显不良反应,如果真的存在药物不依从的情况而“错杀”了这个可能非常适合患者的药物会非常可惜。因此又再次向患者和家属解释,建议家属回去看护患者服药一段时间。家属和患者最终接受了我的建议,一个月后患者复诊时,病情好转,症状又消失了。 三、忽视依从性不好可能产生的坏处 忽视依从性不好所带来的坏处有很多,我想借着本文开头的病例来说。如果该患者确实存在依从性的问题,那么家属不给予重视的坏处将有:1)“错杀”了一个对患者有效的药物,而医生所首选的药物往往是他认为最适合该患者的;2)可能将“错杀”之后的多种药物,抗精神病药选择并不多,这样只会让可选择的药物越来越少;3)延后了患者的康复时间,已经有研究表明,症状存在的时间越长,对患者的损害越大;4)当患者后来的治疗不顺利,再次考虑到治疗依从性的问题时,又需要尝试之前的药物,时间、财力、患者病情和家属照料负担面临全面消耗。依从性的问题重视的越迟,家属和患者需要付出的代价就越大。 四、看护患者服药真的是对患者的不信任吗? 就像再坚强的人也可能会得抑郁症一样,再诚实的人,在患精神病性障碍后都有可能在服药问题上有隐瞒。精神病性障碍的症状除了有幻觉、妄想,还表现为疾病自知力受损,也就是患者完全意识不到自己生病了,或者患者能意识到自己生病了,但不能认识到这种疾病需要药物治疗。因此,患者在服药问题上有隐瞒实际上更多的是由疾病症状造成的,而跟个人品质毫无关系。当医护人员考虑患者服药依从性不好,建议看护患者服药时,不信任的对象是疾病,而不是患者本人。同样,家属看护患者服药这一行为传达出来的信息需要是:“不信任的是这个病,而不是你”。 五、如何看护患者服药。 有些患者患病后,疾病自知力是完好的(精神病性障碍患者中少见);有许多患者经过治疗后,都能够对自身的疾病有正确的判断。这两种情况往往是不需要看护的。 除此之外均需要不同程度的监督或看护。采取的措施强度从弱到强可以有:1)提醒患者服药;2)为患者准备药物;3)当面看护患者服药;4)请患者在当面服药后,饮水和进食食物,再离开。在看护过程中,不需要采取以上所有措施,如果弱强度的措施有效就没必要采取更强强度的措施。 精神病性障碍的首次发作是该疾病治疗的关键阶段。依从性是该治疗过程中的主要挑战。患者、家属和医生形成治疗联盟是应对这一挑战的关键。愿我们把握这一关键治疗阶段,共同致力于患者的康复。 本文系程章医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上次讲到了就诊时复诊的重要性。门诊还可见到这样一类患者,定期在复诊,可是每次都是取药,每次都是换不同的医生看,挂到哪个医生的号就看哪个医生。这样做是可以的,但是当你想获得关于自身病情的信息的时候,就会遇到一些麻烦,因为哪个医生都不了解你的情况。因此我的建议是,如果有条件,尽量固定在一个医生处看病。 比如患者经常会问的停药的问题。如果一个不了解其病情的医生,就很难给出准确的建议。虽然对于常见的精神科疾病,治疗指南都会给出关于停药时间的建议。但具体在每个患者的身上却是因人而异的。我们以抑郁症为例,指南建议我们首次出现的抑郁发作在症状缓解后,维持3-6个月就可以考虑停药。但具体在一个特定的患者身上考量,其本身的疾病特点也具有重要的参考价值。举例来说,某患者抑郁发作病情非常严重,多次自杀未遂,这意味着患者一旦复发,风险极大;或患者抑郁发作治疗起来十分困难,这意味着患者一旦复发,可能治疗将面临更大的挑战,很可能疗效不佳,患者可能承受长期的痛苦,生活质量明显下降;或患者抑郁发作有明显的心因,而直到现在心因也没有解除,那我们将可以预料停药后其复发风险较其他患者明显升高。这些都会影响医生对于停药的临床决策。因此,如果想要医生为你做出准确的临床决策,就需要让这个医生准确的了解你的病情,而这些都不是你临时找一个医生可以实现的。 固定在一个医生处看病,并不是指每次看病都要找那位医生,而是每隔一定的时间去找这位医生复诊,间隔可以根据情况来共同确定,比如3-6个月。目的是为了让医生对你的病情的关键的节点有所了解,而且即使在你病情稳定时也定期了解你的情况。这样更有利于医生作出准确的临床判断。当然这也不是说就一定不提倡换医生,如果确实经过一段时间的尝试,觉得难以和这位医生合作,也可以考虑更换,但建议患者作出的更换医生的决定务必是审慎的。本文系程章医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
每一位到门诊来就诊的患者,医生都希望尽最大可能的提供帮助。有一些就诊行为的误区,会让医生感觉到有心无力,也让患者蒙受损失。精神科门诊也不例外。现就笔者观点,讲讲几种常见的就诊行为的误区,希望促进医患联盟,以共同对抗疾病。 在门诊经常见到这样的患者,几个月前因为出现症状来就诊,经过服药后,病情明显好转,觉得自己病好了,不用来看了,药可以停了。可是停药后一段时间,又出现了类似的症状,不得不再次来就诊。实际上对于这一类患者来说,他们的第一次就诊时,就诊行为出现了一个常见的误区,就是症状好了就不复诊了。 为什么要复诊呢?因为许多疾病的治疗都是分阶段的。在症状丰富的时候,患者的病情处于急性期,治疗的目标主要是控制症状和防范风险。在症状得到控制以后,急性期过去,治疗进入了巩固期。巩固期仍然需要服药,目标是防止复发,进一步控制症状和恢复社会功能。在这一阶段仍然需要定期就诊,但就诊间隔可以比急性期更长一些。这一时期治疗仍然可能会做微调。巩固期过后,患者治疗方案基本稳定,这时治疗进入维持期。维持期治疗的目标是防治复发。这一阶段部分患者的药物可能可以适当减量,需要医生来判断。就诊间隔可以进一步拉长。这一时期就诊时可以从医生处获得更多的关于自身疾病的知识,为维持期结束做准备。并携带需要监测的化验和检查结果,以确保用药对身体没有造成损害。维持期结束,如果可以停药的话,停药时,需要从医生处获得如何防止复发的知识。这时治疗就告一段落了。 因此,每位就诊的患者都应注意复诊。症状好了常常治疗还并没有完成。如果不清楚是否需要复诊,一定要向医生确定。如果注意看病历的话,一般医生在医嘱的部分都会写上随诊,就是定期复诊的意思。本文系程章医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。